Biuletyn Informacji Publicznej

Wnioski Aktywny Samorząd 2019

 

Druki wniosków o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd"

Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową

Przyjmowanie wniosków:
od dnia 08.04.2019 r. do 31.08.2019 r.

Obszar A zadanie 1 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu
pdfWNIOSEK „P” - wypełnia Wnioskodawca składający wniosek w swoim imieniu
pdfWNIOSEK „O” - wypełnia Wnioskodawca składający wniosek na rzecz podopiecznego/dziecka

Załączniki do Wniosków „P" i „O"
pdfWkładka do Wniosku Moduł I - Obszar A - Zadanie nr 1
pdfZaświadczenie lekarskie Obszar A Zadanie 1
pdfOświadczenie o wysokości dochodu
pdfInformacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Obszar A zadanie 2 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy (dla osób z dysfunkcją narządu ruchu)
pdfWNIOSEK „P” - wypełnia Wnioskodawca składający wniosek w swoim imieniu

Załączniki do Wniosków „P"
pdfWkładka do Wniosku Moduł I - Obszar A - Zadanie nr 2
pdfOświadczenie o wysokości dochodu
pdfInformacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Obszar A zadanie 3 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy (dla osób z dysfunkcją narządu słuchu)
pdfWNIOSEK „P” - wypełnia Wnioskodawca składający wniosek w swoim imieniu

Załączniki do Wniosków „P"
pdfWkładka do Wniosku Moduł I - Obszar A - Zadanie nr 3
pdfOświadczenie o wysokości dochodu
pdfInformacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Obszar A zadanie 4 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (dla osób z dysfunkcją narządu słuchu)
pdfWNIOSEK „P” - wypełnia Wnioskodawca składający wniosek w swoim imieniu

Załączniki do Wniosków „P"
pdfWkładka do Wniosku Moduł I - Obszar A - Zadanie nr 4
pdfZaświadczenie lekarskie Obszar A Zadanie 4
pdfOświadczenie o wysokości dochodu
pdfInformacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Obszar B zadanie 1 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (dla osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, dysfunkcją obu kończyn górnych lub narządu wzroku)
pdfWNIOSEK „P” - wypełnia Wnioskodawca składający wniosek w swoim imieniu
pdfWNIOSEK „O” - wypełnia Wnioskodawca składający wniosek na rzecz podopiecznego/dziecka

Załączniki do Wniosków „P" i „O"
pdfWkładka do Wniosku Moduł I - Obszar B - Zadanie nr 1
pdfZaświadczenie lekarskie Obszar B Zadanie 1 (dysfunkcja narządu wzroku)
pdfZaświadczenie lekarskie Obszar B Zadanie 1 (dysfunkcja obu kończyn górnych)
pdfOświadczenie o wysokości dochodu
pdfInformacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Obszar B zadanie 2 - dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
pdfWNIOSEK „P” - wypełnia Wnioskodawca składający wniosek w swoim imieniu
pdfWNIOSEK „O” - wypełnia Wnioskodawca składający wniosek na rzecz podopiecznego/dziecka

Załączniki do Wniosków „P" i „O"
pdfWkładka do Wniosku Moduł I - Obszar B - Zadanie nr 2
pdfOświadczenie o wysokości dochodu
pdfInformacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Obszar B zadanie 3 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (dla osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności oraz dysfunkcją wzroku)
pdfWNIOSEK „P” - wypełnia Wnioskodawca składający wniosek w swoim imieniu
pdfWNIOSEK „O” - wypełnia Wnioskodawca składający wniosek na rzecz podopiecznego/dziecka

Załączniki do Wniosków „P" i „O"
pdfWkładka do Wniosku Moduł I - Obszar B - Zadanie nr 3
pdfZaświadczenie lekarskie Obszar B Zadanie 3
pdfOświadczenie o wysokości dochodu
pdfInformacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Obszar B zadanie 4 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (dla osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności oraz dysfunkcją narządu słuchu)
pdfWNIOSEK „P” - wypełnia Wnioskodawca składający wniosek w swoim imieniu
pdfWNIOSEK „O” - wypełnia Wnioskodawca składający wniosek na rzecz podopiecznego/dziecka

Załączniki do Wniosków „P" i „O"
pdfWkładka do Wniosku Moduł I - Obszar B - Zadanie nr 4
pdfZaświadczenie lekarskie Obszar B Zadanie 4
pdfOświadczenie o wysokości dochodu
pdfInformacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Obszar B zadanie 5 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu
pdfWNIOSEK „P” - wypełnia Wnioskodawca składający wniosek w swoim imieniu
pdfWNIOSEK „O” - wypełnia Wnioskodawca składający wniosek na rzecz podopiecznego/dziecka

Załączniki do Wniosków „P" i „O"
pdfWkładka do Wniosku Moduł I - Obszar B - Zadanie nr 5
pdfOświadczenie o wysokości dochodu
pdfInformacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Obszar C zadanie 2 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
pdfWNIOSEK „P” - wypełnia Wnioskodawca składający wniosek w swoim imieniu
pdfWNIOSEK „O” - wypełnia Wnioskodawca składający wniosek na rzecz podopiecznego/dziecka

Załączniki do Wniosków „P" i „O"
pdfWkładka do Wniosku Moduł I - Obszar C - Zadanie nr 2
pdfOświadczenie o wysokości dochodu
pdfInformacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Obszar C zadanie 3 - pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości
pdfWNIOSEK „P” - wypełnia Wnioskodawca składający wniosek w swoim imieniu

Załączniki do Wniosków „P"
pdfWkładka do Wniosku Moduł I - Obszar C - Zadanie nr 3
pdfZaświadczenie lekarskie Obszar C Zadanie 3
pdfOświadczenie o wysokości dochodu
pdfInformacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Obszar C zadanie 4 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości)
pdfWNIOSEK „P” - wypełnia Wnioskodawca składający wniosek w swoim imieniu

Załączniki do Wniosków „P"
pdfWkładka do Wniosku Moduł I - Obszar C - Zadanie nr 4
pdfZaświadczenie lekarskie Obszar C Zadanie 4
pdfOświadczenie o wysokości dochodu
pdfInformacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Obszar C zadanie 5 - pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego
pdf WNIOSEK „P” - wypełnia Wnioskodawca składający wniosek w swoim imieniu
pdfWNIOSEK „O” - wypełnia Wnioskodawca składający wniosek na rzecz podopiecznego/dziecka

Załączniki do Wniosków „P" i „O"
pdfWkładka do Wniosku Moduł I - Obszar C - Zadanie nr 5
pdfZaświadczenie lekarskie Obszar C Zadanie 5
pdfOświadczenie o wysokości dochodu
pdfInformacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Obszar D - pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej
pdf WNIOSEK „P” - wypełnia Wnioskodawca składający wniosek w swoim imieniu

Załączniki do Wniosków „P"
pdfWkładka do Wniosku Moduł I - Obszar D
pdfOświadczenie o wysokości dochodu
pdfInformacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Moduł II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym (Studenci)

Przyjmowanie wniosków:
rok szkolny/akademicki 2018/2019 – od 04.03.2019 r. do 31.03.2019 r.
rok szkolny/akademicki 2019/2020 – od 01.07.2019 r. do 10.10.2019 r.

pdfWNIOSEK „P” - wypełnia Wnioskodawca składający wniosek w swoim imieniu Moduł II

Załączniki do Wniosku „P"
pdfWkładka do Wniosku Moduł II
pdfZaświadczenie wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną uczelni (szkoły)
pdfOświadczenie o wysokości dochodu
pdfInformacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Strona używa plików cookies, aby ułatwić korzystanie ze strony oraz do celów statystycznych. Jeśli nie blokujesz tych plików, to zgadzasz się na ich użycie oraz zapisanie w pamięci urządzenia. Pamiętaj, że możesz samodzielnie zarządzać cookies, zmieniając ustawienia przeglądarki. Brak zmiany ustawienia przeglądarki oznacza wyrażenie zgody.

Copyright © Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Węgrowie 2019 | Realizacja w oparciu o CMS Joomla StudioAlfa.pl tworzenie stron Joomla.